CHÙA PHƯỚC LONG

14 NORTH CLIFF STREET, ANSONIA, CT 06401

Tel: (203) 366-3477 – Fax: (203) 736-1740

SỚ CẦU AN

Tên gia chủ:___________________________________________________________________________________________

Địa chỉ: _______________________________________________________________________________________________

Điện thoại: ____________________________________________________________________________________________

SỐ

HỌ TÊN PHÁP DANH (nếu có) TUỔI Ghi chú

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

** Check hoặc Money order cúng dường, xin ghi: PHUOC LONG BUDDHIST TEMPLE